El diseño de ensayos clínicos es un mundo muy complejo que requiere de personal altamente cualificado para poder elegir la mejor estrategia posible. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se centra en tres pilares fundamentales, que son el juicio clínico, la evidencia científica, y la preferencia del paciente.

Según la MBE, el modelo de máxima evidencia en investigación clínica es el ensayo clínico aleatorizado (ECA), pero tiene algunos problemas. En este tipo de ensayos existe una determinada variabilidad interindividual que no permite conocer cuál es el tratamiento que mejor le puede venir a un paciente determinado. Por ello, surgieron los ensayos conocidos como N-of-1, con el objetivo de conocer cuál será el mejor tratamiento para un paciente, con una patología concreta a tratar.

Los ensayos N-of-1 fueron propuestos por primera vez en 1953 por Hogben y Sim, y consisten en administrar a un mismo paciente diferentes medicamentos y/o placebos, alternando con ciclos de lavado. Este tipo de ensayos están recomendados cuando exista un elevado nivel de incertidumbre en la efectividad comparativa entre dos tratamiento para un cierto paciente. Esta incertidumbre puede venir de diferentes fuentes:

• • No haber realizado un ECA.
  • Existencia de un conflicto entre la evidencia existente.
  • Evidencia cuestionable por el paciente.
  • Heterogeneidad de los efectos del tratamiento (HTE) no predecible con factores pronósticos.

Debido a que en este tipo de ensayos se testarán diferentes terapias y/o placebos en un mismo paciente, se requiere que su patología sea crónica, y estable (o de lenta progresión).

En el año 2015, se realizó un ensayo clínico en hipertensión pulmonar en el que no se sabía si a un paciente le daría mejor respuesta un antagonista del receptor de endotelinas, o un inhibidor de la fosfodiesterasa V. Por ello, el Brigham and Women’s Hospital de Boston realizó un ensayo N-of-1 sobre dicho paciente siguiendo un esquema A-B-C, donde A era el placebo, B era el antagonista del receptor de endotelinas, y C era el inhibidor de la fosfodiesterasa V, teniendo como variable no controlada la variación del volumen de oxígeno.

Diseño de un Ensayo Clínico N-of-1. Building the Case for Novel Clinical Trials in Pulmonary Arterial Hypertension.

Para poder desarrollar este tipo de ensayos, debido al cambio de terapias que se generan en el mismo paciente, es necesario que el efecto se establezca rápidamente, y que el periodo de lavado también sea rápido.

Algunos de los beneficios que conlleva el uso de este tipo de ensayos clínicos consisten en que los pacientes se sienten mucho más cómodos a la hora de recibir el tratamiento porque saben que el clínico elegirá el que más resultados genere en su propio cuerpo. Además, los médicos se desarrollan dentro del ámbito de la generación de datos basados en la MBE, y les motiva a participar en ensayos clínicos posteriores. Por otro lado, los datos generados serán de interés para la práctica clínica habitual, haciendo que el clínico pueda tomar decisiones sobre tratamiento con una mayor seguridad.